睡眠時無呼吸症候群

私たちは睡眠中でも呼吸をしています。ところが、短時間ではありますが睡眠中に呼吸が止まる人がいます。これを無呼吸発作といい、高齢者では、正常でもしばしばみられる現象です。一晩に10秒を超す無呼吸が30回以上起こるか、１時間に５回以上の無呼吸が記録される場合を睡眠時無呼吸症候群と呼んで治療の対象となります。呼吸不全、肺性心、また、呼吸障害が血管の収縮を引き起こすことから高血圧などを発症させたり悪化させたりするからです。

中枢性と閉塞［へいそく］性の２つのタイプ

睡眠時無呼吸症候群には、中枢性と閉塞性という２つのタイプがあります。中枢性のものは、脳の呼吸中枢が睡眠時に鈍化して、呼吸の命令を怠ることによって生じます。高齢者でみられるもののほとんどはこのタイプです。睡眠薬や精神安定薬も無呼吸発作を起こしやすくします。そのため、特に高齢者ではこれらの薬の服用は慎重を要します。閉塞性のものは、咽頭［いんとう］の筋肉が睡眠中にゆるんで、のどを閉塞することによって起こります。睡眠時無呼吸症候群ではいちばんありふれたタイプです。肥満者にみられるもの（ピックウィック症候群）や、扁桃・アデノイドの肥大など、さまざまな原因で起こります。このタイプは、いびきをかくのが特徴です。

特殊なマスクで快眠が戻る

睡眠時呼吸障害の予防としては、飲酒や睡眠薬、安定薬などを避け、肥満などの原因となる病気を治すことが大切です。１時間当たりの無呼吸数が20回を超えたり、日中眠けが強く、起床時に頭痛があるなど、日常生活に支障をきたしているような重症の場合には、鼻をおおう特殊なマスク（CPAP［シーパツプ］）をつける治療を受けることをおすすめします。加圧した空気を鼻から送り込んで気道を広げる治療法です（表３―６）。CPAP治療の装置は、鼻マスクと、ハンドバッグほどの大きさの送風ファンからなります。一晩入院して、呼吸状態に合わせて空気圧を調節したうえで、装置の貸し出しを受け、自宅で使います。（工藤翔二）

慢性呼吸不全

慢性の呼吸器の病気、たとえば若いころにひどい肺結核をわずらったり肺の切除をした人や、COPD（肺気腫［はいきしゆ］、慢性気管支炎）、びまん性汎細気管支炎＊［はんさいきかんしえん］といった閉塞性［へいそくせい］の肺疾患［はいしつかん］＊や、肺線維症などでは、慢性的な低肺機能をもたらします。こうした病気のゆっくりした進行によって、呼吸不全に陥ることがあります。また、加齢はそれ自身が呼吸機能を低下させるため、低肺機能の人は高齢になることによって呼吸不全に陥ることがあります。このような呼吸不全は、急性呼吸不全とは病状も対処のしかたも違うもので、慢性呼吸不全といわれます。

縦隔腫瘍

心臓、大血管、気管、食道を除いた縦隔内に発生する腫瘍で、いろいろな組織型の良性と悪性の腫瘍があります。頻度としては胸腺腫［きようせんしゆ］がもっとも多く、そのほか、神経性腫瘍、奇形腫［きけいしゆ］、先天性嚢胞［せんてんせいのうほう］、リンパ性腫瘍、甲状腺［こうじようせん］腫瘍などの順でみられ、約４分の１が悪性腫瘍といわれています。縦隔腫瘍は、その発生部位（上部・下部縦隔、前・中・後縦隔）からある程度の組織型を推定することができます。例えば、前縦隔腫瘍なら胸腺腫が多く、奇形腫もみられますが、後縦隔では神経性腫瘍がもっとも多くなります。良性腫瘍と診断される患者さんの多くは、無症状であるために病気に気づかず、偶然の機会、例えば検診のときなどに発見されて受診してきます。しかし、悪性腫瘍は周囲臓器を圧迫し、種々の症状がみられます。（堀江孝至）

横隔膜ヘルニア

胸腔内［きようくうない］に腹腔臓器［ふくくうぞうき］が入り込む

横隔膜には、食道、大動脈、大静脈が通る孔［あな］（裂孔［れつこう］）があります。横隔膜ヘルニアは、正常でみられる裂孔を介して、あるいは横隔膜の欠損や損傷した部分を介して、腹腔の臓器が胸腔内、縦隔内［じゆうかくない］へと脱出してくる状態です。原因によって、外傷性と非外傷性横隔膜ヘルニアに分類されます。外傷性ヘルニアは、交通事故などで強い外力が加わり、横隔膜が破裂したり損傷を受けて起こります。

非外傷性ヘルニアの３つのタイプ

食道裂孔ヘルニア［しよくどうれつこうヘルニア］は、成人、特に50歳以上の女性に多くみられます。妊娠、肥満、腹水貯留など、腹腔［ふくくう］内圧が上昇する状態が原因として考えられ、胸腔内に胃が脱出します。胃内容物が逆流して食道炎が起こるため、胸やけ、心窩部痛［しんかぶつう］（みずおち部の痛み）、嚥下困難［えんげこんなん］（飲み込みにくい）などが訴えられます。子どもでは、ボホダレク孔［こう］（胸膜裂孔［きようまくれつこう］）ヘルニアがもっとも多くみられ、結腸や小腸が脱出します。新生児では、そのほかの奇形を合併することが多く、早急な外科手術も必要です。モルガニー孔［こう］（後胸骨裂孔［こうきようこつれつこう］）ヘルニアは、子ども、高齢者でまれにみられます。大腸や横行結腸が脱出します。

自然気胸

気胸とは、胸腔内［きようくうない］にガスがたまり、肺が虚脱した状態です。臓側胸膜あるいは壁側胸膜に孔［あな］が開いて胸膜腔に空気が流入したためです。その原因として、胸壁の外傷による外傷性気胸［がいしようせいききよう］と外傷を伴わない自然気胸が考えられます。自然気胸の多くは健康な人にみられ、嚢胞［のうほう］が破れて急に発症します。

突発的に呼吸困難や胸の痛みが起こる

風船をふくらませたとき、ゴムが薄くなっていて破裂しやすいところがあるのをご存じでしょう。肺にもブラ、ブレブといって、破裂しやすい嚢胞［のうほう］＊が存在することがあり、自然気胸［しぜんききよう］はそのほとんどが、この嚢胞の破裂によって生じると考えられています。自然気胸は、やせ型の、若い男性に起こることが多く、しばしばくり返して発病します。気胸が起こると、突然、胸痛、呼吸困難を訴えます。たんを伴わないせき、動悸［どうき］も重要な症状です。

膿胸

膿胸は、胸腔内［きようくうない］に直接細菌が感染し、膿性の胸水が貯留した状態です。抗生物質の進歩によって、膿胸まで進展する頻度は減少していますが、防御機構の低下している高齢者の場合では、なお重要な病気です。結核性膿胸は、以前に外科的治療を受けた症例でみられることがあり、専門施設での受診がすすめられます。細菌性肺炎で膿胸まで進展することは非常に少ないのが実情です。しかし、誤嚥性肺炎［ごえんせいはいえん］（嚥下性肺炎）から膿胸に進展する症例があり、嫌気性菌が原因として考えられます。

胸膜炎（肋膜炎）

健康な人でも、壁側胸膜から胸腔に向かって液体（胸水）が漏出しています。その量は、１日に５〜10Lといわれますが、おもに臓側胸膜から再吸収されるため胸腔に液体が貯留することはありません。健常者では、わずかに数mL程度の胸水が存在するといわれます。胸膜に炎症が起こり、胸水の量が増えて胸腔に胸水がたまった状態が胸膜炎です。胸水が貯留すると、ほとんどの患者さんは胸痛を訴え、量が多くなると呼吸困難を訴えます。このような症状のあるときはすみやかに呼吸器科を受診してください。また、原因によって差がありますが、発熱することが多く、そのほか、せき、たん、血痰［けつたん］、体重減少なども訴えます。

胸膜炎［きようまくえん］の起こる原因

【がん性胸膜炎】

悪性腫瘍［あくせいしゆよう］が直接胸膜に浸潤したり、胸膜への転移が起こると胸水が貯留します。原因としては肺がんがもっとも多く、そのほかいろいろな部位のがん（乳がん、胃がん、卵巣がん、頭頸部がん、悪性リンパ腫など）で起こります。まれには、胸膜から発生する悪性中皮腫［あくせいちゆうひしゆ］が原因となることもあります。

【結核性胸膜炎】

結核菌の感染によって起こる胸膜炎で、一般には肺内に結核病巣があり、それが胸膜に波及して発症します。胸膜炎の中で悪性疾患とともに多く経験される状態です。

【肺炎随伴性胸膜炎】

細菌性肺炎、肺化膿症［はいかのうしよう］、気管支拡張症など、肺に起こった細菌感染に伴って胸水が貯留する状態です。胸膜への細菌感染を伴う場合（膿胸［のうきよう］）と、伴わない場合があります。

【膠原病［こうげんびよう］に伴う胸膜炎】

関節リウマチ、全身性エリテマトーデスの経過中にもしばしば胸水貯留を経験します。

【その他】

心不全、肺梗塞［はいこうそく］、ウイルス感染、消化器疾患が胸膜炎の原因となることもあります。

成人型呼吸促迫症候群（ARDS）

ほとんどは入院中に発症する

肺または全身性の外傷、ショック、薬物中毒、重症肺炎などが原因で、強い呼吸困難となるものをいいます。酸素吸入程度の治療ではよくならない重症例をさします。その病態が新生児の特発性呼吸窮迫症候群［とくはつせいこきゆうきゆうはくしようこうぐん］に似ていることから名づけられました。血管透過性の亢進［こうしん］による肺水腫［はいすいしゆ］があるので、肺水腫と共通している点も少なくありません。原因疾患が重い場合に起こりやすいので、ほとんどは入院中に発症します。

重症例が多いので濃厚治療が必要

おもな症状は、急速に進行する呼吸困難と１分間に40回にもなる多呼吸で、呼気性の喘鳴［ぜんめい］を認めることもあり、チアノーゼを伴います。重症例が多いので、原因疾患の治療を強力に進めるとともに、多方面にわたって濃厚治療をする必要があります。器械で呼気時にも陽圧をかけるタイプの呼吸を行わせながらの酸素吸入、そのほか補液、栄養補給、利尿薬、血管拡張薬、昇圧薬、大量の副腎皮質ホルモン薬などを必要に応じて用います。（森成　元）

肺水腫、肺うっ血

肺の中に水がたまる

肺水腫は、肺の血管外に水分がにじみ出し、異常に増えた状態を指します。肺血管内圧の上昇、血管の透過性亢進［とうかせいこうしん］、血液の膠質浸透圧［こうしつしんとうあつ］の低下などが原因となります。おもに心臓病（心不全）のとき、肺梗塞［はいこうそく］などの際に認められます。また、成人型呼吸促迫症候群［せいじんがたこきゆうそくはくしようこうぐん］も肺水腫を起こしますし、高山病［こうざんびよう］でも肺水腫が起こります。肺うっ血は、肺内の血液量の増加した状態で、原因はおもに肺血管内圧の上昇によりますので、多少とも肺水腫を伴います。

睡眠中に呼吸発作が起こりやすい

症状は原因となる病気により特有なものがありますが、共通なものとしては呼吸困難があります。横になって寝ていると苦しく、起き上がると少し楽になり（起坐呼吸［きざこきゆう］）、呼吸のたびにゼーゼー音がします。特に夜間睡眠中に発症することが多くなります。心臓ぜんそくといわれて、気管支ぜんそくとの区別が問題になることもあります。初期のうちは夜、床につくと、からせきが出るくらいのこともあり、呼吸困難があっても、朝になると治まり、前の状態に戻ることがあります。呼吸困難とともに、脈拍数が増え、呼吸回数も増加し、泡沫性［ほうまつせい］・血性のたん（ピンク色）が出たり、腹部膨満感や下肢のむくみを認めたりします。

原発性肺高血圧症

肺動脈の血圧が高くなる

肺動脈の血圧は、腕ではかる血圧値の約６分の１です。そこで肺動脈の平均圧が25mmHg以上の場合は肺高血圧といいます。その原因としての心臓や肺の病気がないときには、原発性肺高血圧症といわれます。発生頻度は少なく、比較的若年で発症し、性別では１対２で女性に多く認められます。この病気には医療費の公費負担制度があります。症状は体動時の息切れ、疲れやすい、めまい（時に失神）、胸痛、血痰［けつたん］などが現れます。徐々に進行するので診断されにくいものです。